Contribución: 5 ideas principales sobre los reembolsos de atención médica digital

El cambio de las políticas de reembolso debido a la pandemia ha hecho posible facturar servicios, como la asistencia virtual, que antes no estaban disponibles o eran muy restrictivos para entornos rurales. Muchas empresas y nuevas empresas de salud digital ven estos cambios de política como una oportunidad para atraer nuevos clientes y, potencialmente, ser reembolsados ​​como proveedores dentro de la red.

Si bien las empresas están desarrollando diferentes modalidades de atención para permitir mejores resultados de salud para los pacientes en todo el país, el desafío para muchos sigue siendo reembolsar los servicios. Aquí hay cinco estrategias de pago a considerar:

1. Trabajar con empleadores autoasegurados

Los planes de salud grupales del empleador son autoasegurados o totalmente asegurados, lo que determina si el empleador asume el riesgo de los costos de atención médica de sus empleados. Es más probable que los empleadores autoasegurados ahorren en costos de atención médica porque no tienen que pagar primas; en cambio, pagan las quejas de los empleados directamente, tan pronto como ocurren.

Además, los empleadores autoasegurados tienen varios beneficios para las compañías de salud digital, como ciclos de ventas más cortos que las compañías de seguros de salud tradicionales, canales de distribución más amplios a través de corredores de beneficios y una mayor disposición a probar productos que no necesariamente están respaldados por una larga historia de pre-compra. los datos existentes.

Pero si bien el plan suena simple, uno de los desafíos más citados es lograr que los empleados usen el producto o servicio. Por ejemplo, un estudio de una aplicación de salud cardiovascular mostró que el compromiso promedio duró solo 4,1 días. Si los empleados rara vez utilizan la intervención, es poco probable que el empleador renueve el contrato.

Otro desafío es que los usuarios reales de la intervención pueden no ser el público objetivo previsto: los usuarios de atención médica de mayor costo en la población de un empleador. Si solo los empleados más saludables usan la solución y los empleadores continúan pagando costos más altos por los empleados más enfermos, el empleador buscará en otra parte una solución que pueda reducir el gasto total.

Para evitar esto, las empresas necesitan saber qué tipo de producto, servicio o programa ofrecer a cada empleador en función de su perfil. ¿Es usted un programa que brinda el tipo de atención médica que necesitan los empleados con enfermedades frecuentes y costosas de tratar, o más bien un beneficio de bienestar que se percibiría como un beneficio laboral y probablemente no lo utilizarían todos los empleados?

2. Brindar atención médica híbrida

La atención médica híbrida es una combinación de telesalud y visitas en persona que ofrece lo mejor de ambos mundos. Una encuesta realizada durante el pico de la pandemia mostró que el 61% de las personas que usaron la asistencia virtual planearon usar visitas tanto digitales como presenciales en el futuro.

La atención en persona, aunque tiene costos de entrega más altos, sigue siendo el principal método de atención por varias razones: Se reembolsa a tarifas más altas. Brinda a los médicos una visión más completa de un paciente durante un examen físico y, a menudo, los pacientes habituados lo prefieren. También hay algún aspecto de conexión entre proveedor y paciente, y sentido diagnóstico del cuerpo humano, que está más presente y solo es posible con asistencia en persona.

Sin embargo, la atención híbrida podría aportar muchas eficiencias a la prestación de atención. Un análisis realizado por McKinsey estimó que la atención virtual podría manejar aproximadamente el 20 % de las visitas al departamento de emergencias y el 24 % de las visitas presenciales en el consultorio y ambulatorias, trasladando efectivamente la carga de la entrega a un entorno de bajo costo.

Una combinación de ambos tipos de visitas podría mejorar la eficiencia operativa, aumentar las ganancias y crear una experiencia más gratificante para el paciente. Por ejemplo, algunos tipos de triaje pueden realizarse virtualmente, lo que es beneficioso para los pacientes que necesitan consultas antes de buscar atención física, como una cirugía.

Si bien existen preocupaciones sobre los reembolsos por telesalud debido al vencimiento de la declaración de emergencia de salud pública (PHE), ya se han dado pasos importantes en la dirección correcta. La administración de Biden anunció recientemente que las principales flexibilidades de telesalud de Medicare y Medicaid no se verán afectadas.

El Congreso también tomó medidas a fines de 2022 para extender la paridad salarial para algunos servicios de telesalud de Medicare hasta 2024. Se espera que más desarrollos legislativos permitan a los proveedores de atención híbrida continuar mejorando los resultados de salud de los pacientes en ambos contextos, mientras reciben un reembolso más consistente.

3. Ofrece atención domiciliaria

El objetivo de la atención domiciliaria es permitir que los pacientes tengan un acceso más fácil a los servicios médicos, como consultas e investigaciones de laboratorio desde el hogar. En la década de 1930, aproximadamente el 40 % de las interacciones médico-paciente ocurrían en los hogares de los pacientes. Con la pandemia, este tipo de atención se ha reactivado y puesto en conocimiento de diferentes pagadores y proveedores de atención.

Si bien los pacientes que requieren asistencia física en el hogar abarcan diferentes tipos de seguros médicos y segmentos de edad, los adultos mayores y las personas con enfermedades crónicas múltiples son los beneficiarios más comunes. Con base en una encuesta de médicos que tratan principalmente a pacientes pagados por Medicare y Medicare Advantage, se estimó que para 2025, $265 mil millones en servicios médicos podrían migrar de las instalaciones médicas tradicionales a la atención domiciliaria.

Además, los líderes de la industria de la salud han presionado a los legisladores en virtud de la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2023 para que extiendan las exenciones de atención hospitalaria domiciliaria aguda hasta diciembre de 2024. Muchos pagadores comerciales aún están probando este modelo de reembolso porque tiene el potencial de reducir los costos al tiempo que brinda el mismo nivel de resultados de salud positivos.

Una menor tasa de ingresos hospitalarios es uno de los elementos impactados por la atención domiciliaria, junto con la posibilidad de que los médicos tengan una visión completa de los factores domiciliarios que pueden influir en la salud de un paciente, incluidos los determinantes sociales de la salud.

4. Promover modelos de pago basados ​​en el valor

La atención basada en el valor (VBC) es un tipo de modelo de reembolso que recompensa la atención de alta calidad (es decir, el valor) por encima del volumen de pacientes. Por lo tanto, VBC se enfoca en los resultados de los pacientes y reembolsa a los proveedores cuando se cumplen ciertas métricas de calidad, como una mejor atención preventiva. Por ejemplo, un hospital que cumple sus objetivos de índices de inmunización, recibe comentarios positivos de los pacientes y logra buenos puntajes de gestión de la salud de la población en relación con las líneas de base estándar puede beneficiarse de mejores tasas de reembolso que los pagos típicos de pago por uso.

VBC es una vía atractiva para el reembolso a medida que aumenta la cantidad de beneficiarios de Medicare y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid continúan promoviendo políticas de reembolso basadas en el valor que garantizan una atención rentable. En particular, se debe priorizar Medicare Advantage (MA), ya que la inscripción ha crecido significativamente en las últimas dos décadas, pasando del 19 % de los beneficiarios de Medicare en 2007 al 48 % en 2022. Se prevé que la inscripción en MA alcance el 60 % de los beneficiarios de Medicare para 2028.

Si bien las plantillas VBC parecen tener solo ventajas, también tienen algunas desventajas. En la parte superior de la lista están los pagos agrupados. En un modelo de pago combinado, todos los servicios involucrados en el episodio de atención de un paciente se pagan en un pago completo, lo que ayuda a alinear los incentivos entre los proveedores para coordinar la atención del paciente. Sin embargo, en la práctica, estos programas pueden ser difíciles de implementar y mantener solo por parte de los proveedores, ya que se requieren recursos sustanciales para realizar un seguimiento de los gastos y coordinar la atención.

Las empresas que busquen modelos de reembolso de VBC deberán crear una red de profesionales de la salud y profesionales de la salud que se centren en la educación del paciente, la definición de la calidad clínica y el uso de información sobre los datos del nivel de salud de la población para realizar un seguimiento de los costos y los resultados. Este proceso permitirá una mayor calidad de tratamiento, mejor acceso a tratamientos preventivos y mejores puntajes de satisfacción del paciente. Además, las empresas pueden justificar mejor su valor ante las aseguradoras y proveedores en términos de ahorro de costos de servicio y flujos de ingresos diversificados, respectivamente.

5. Compromiso de valor

Las aseguradoras y los empleadores quieren modelos de atribución que muestren cómo los diferentes puntos de contacto con un programa o intervención conducen a costos más bajos, cierran una brecha de atención específica o mejoran la experiencia del miembro.

Además, cuando las empresas pueden vincular el valor y los resultados a los niveles de compromiso, se pueden aprovechar las estrategias de precios innovadoras y nuevas para generar más ingresos mientras se toman riesgos calculados. Por ejemplo, algunos productos digitales ahora ofrecen a las aseguradoras y empleadores la capacidad de celebrar contratos a través de pagos por hitos. Pagan un PEPM bajo (por compromiso por mes) pero un pago único alto si el proveedor puede ayudar a un miembro a llenar un vacío de atención o completar una actividad de bienestar.

El principal desafío es comprender cómo cada punto de datos se conecta de manera significativa con el comprador e incita a los miembros a completar acciones específicas de atención médica. Más específicamente, las empresas deben considerar todas las diferentes palancas de valor e indicadores principales que generan el interés del comprador y demuestran que el valor generado por la solución supera con creces los dólares gastados en implementar la solución.

Sin embargo, las empresas de atención médica digital que pueden articular y cuantificar explícitamente cómo cada punto de contacto conduce a mejores resultados, ahorros y experiencias de los miembros tendrán una propuesta de valor más clara para el reembolso a los ojos de la aseguradora y el empleador.

CONCLUSIÓN

Existen muchas vías potenciales para que las nuevas empresas y empresas de salud digital ingresen al mercado de la atención médica y reciban el reembolso por los servicios prestados. Ya sea que elija enfocarse y diferenciarse brindando atención o conocimientos superiores, utilizando modelos de pago alternativos u ofreciendo atención domiciliaria o híbrida, no puede equivocarse: cada camino está lleno de posibilidades.

Al final del día, a través de estas diferentes estrategias, el objetivo es el mismo: brindar la mejor atención médica posible con el menor impacto en los costos y el máximo resultado de salud para los pacientes.

Sobre los autores

Timothy Lee es un consultor ejecutivo de atención médica que trabaja con grupos de proveedores y pagadores para impulsar la atención basada en el valor y la transformación digital. Recibió su MPH en Política y Gestión de Atención Médica de la Escuela de Salud Pública Rollins en Emory. Anteriormente, fue gerente sénior de programas en Elevance Health.

La Dra. Liz Kwo es directora médica de Everly Health y miembro del cuerpo docente de la Escuela de Medicina de Harvard. Tiene un MD de la Escuela de Medicina de Harvard, un MBA de la Escuela de Negocios de Harvard y un MPH de la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard.

Monique Mansoura ofrecerá más detalles durante la sesión HIMSS23 "Aprovechamiento de la salud digital y los datos del mundo real para abordar los problemas de salud emergentes y la seguridad sanitaria mundial". Está programado para el miércoles 19 de abril, de 2:30 p. m. a 4:00 p. m., hora central, en la sala de reuniones MITRE N227B, North Hall B.