Implementación de Ley No Sorpresas incluye telemedicina

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La Ley No Sorpresas tiene a los proveedores luchando por comprender las implicaciones de una ley que entró en vigencia a principios de este mes.

Según la ley, a los pacientes tratados por un médico fuera de la red solo se les puede facturar según la tarifa dentro de la red. Protege a los pacientes de recibir facturas médicas sorpresa de salas de emergencia o proveedores de ambulancia aérea o por servicios que no son de emergencia de médicos fuera de la red en instalaciones dentro de la red.

Los pacientes ya no pueden recibir facturas de saldo (la diferencia entre lo que cobra el proveedor y lo que paga la aseguradora) o recibir una cantidad mayor por costos compartidos.

La intención del Congreso era ahorrarles a los pacientes, a veces, miles de dólares en facturas médicas inesperadas o sorpresivas. Pero la aplicación de la Ley No Sorpresas a la atención clínica se deja a los proveedores para que la resuelvan.

Una gran pregunta es la definición de emergencia y el punto de referencia utilizado para determinar cuándo termina, según Kyle Faget, socio de Foley y copresidente de los grupos de práctica de ciencias de la vida y atención médica de la compañía. Preguntó: ¿La emergencia termina cuando el paciente está estabilizado o se debe aplicar otra norma? Esto incluye servicios de salud mental de emergencia y trastornos por uso de sustancias.

Otra pregunta es sobre los servicios planificados previamente. Los pacientes deben estar informados sobre quién brinda la atención y si el médico está en línea. Si el médico está desconectado, los pacientes deben dar su consentimiento. Pero puede ser complicado, por ejemplo, si una paciente programada para una cesárea programada recibe un médico fuera de línea que no estaba programado en el momento de la cita.

Algunos hospitales necesitan un nuevo nivel de administración para cumplir con la ley, dijo Faget.

Otra área que no se comprende bien es cómo la ley afecta las consultas de telemedicina en la sala de emergencias.

TELESALUD Y LA LEY SIN SORPRESAS

La ley establece que si es atendido por un médico de telemedicina, al paciente solo se le puede cobrar la tarifa interna a la red, dijo Faget, especialista en derecho de telemedicina.

La telemedicina se usa a menudo en la sala de emergencias, según Faget. La mayoría de las visitas a la sala de emergencias requieren una consulta médica, con asistencia médica práctica proporcionada por un médico que no es un médico.

Antes de COVID-19, los proveedores estaban en la etapa embrionaria de brindar atención de emergencia virtual, dijo. La pandemia y la escasez de médicos han estimulado la asistencia virtual en urgencias.

Estos proveedores de telemedicina a menudo trabajan por contrato. Es probable que estén acreditados ante el hospital, pero no son empleados del hospital, dijo Faget.

Esto significa que no tienen credenciales con la aseguradora. Bajo la Ley No Sorpresas, ahora están sujetos a las tarifas internas negociadas por el hospital.

Los médicos de la sala de emergencias de telesalud podrían negociar sus propios contratos con las aseguradoras, pero como grupo pequeño no es probable que obtengan las tarifas más altas que tenían antes de que se implementara la ley sin sorpresas.

"Es un proceso de adjudicación difícil y el poder de negociación de los grupos pequeños es bajo", dijo Faget. “El gran sistema hospitalario tiene poder de negociación. Aquellos grupos que brindan servicios de telemedicina no necesariamente tendrán acuerdos vigentes y, por definición, están fuera de línea”.

Los grupos médicos independientes, que incluyen médicos de telemedicina, ahora deben aceptar una tarifa que alguien más ha negociado, dijo Faget. Ese hecho puede ser más problemático que la tarifa más baja que ahora se paga, dijo.

"Creo que la telemedicina se adaptará", dijo Faget. "Creo que se convertirá en la forma de hacer negocios".

POR QUÉ ESTO ES IMPORTANTE

La conclusión es que la Ley No Sorpresas está haciendo lo que prometió hacer: evitar que los pacientes reciban una gran factura sin seguro.

Las facturas sorpresa son un problema moral y ético, dijo Faget. Los pacientes, actualmente los más vulnerables en la sala de emergencias, son enviados a casa solo para recibir una factura de $ 5,000 que nunca verían venir.

"Es como patear a una persona cuando está deprimida", dijo Faget.

Sin embargo, en el ecosistema de atención médica más amplio, el fin de las facturas médicas sorpresa se traducirá en última instancia en un cambio en los costos, dijo.

"Piense en el sistema a nivel mundial: alguien está pagando por algo en algún lugar", dijo Faget. "Al final del día, alguien tendrá que pagar".

LA MAYOR TENDENCIA

Los proveedores le dijeron que la Ley No Sorpresas incentiva a las compañías de seguros a reducir sus pagos, dijo Faget.

La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos acusó a BlueCross BlueShield de Carolina del Norte de hacerlo. Una carta enviada por el BCBS de Carolina del Norte a anestesiología y otras prácticas médicas en noviembre pasado amenaza con terminar con el estado dentro de la red de los médicos a menos que acepten reducciones de pago que van del 10% a más del 30%, según ASA.

La ASA vio esto como prueba de su predicción en el Congreso cuando se aprobó la Ley No Sorpresas: que las aseguradoras utilizarían lagunas en la ley para explotar su poder de mercado.

La AHA y la AMA están demandando al Departamento de Salud y Servicios Humanos por implementar un proceso de resolución de disputas en la ley que creen que beneficia a la aseguradora. El árbitro debe seleccionar la oferta más cercana al monto de pago calificado. Según la regla, esta cantidad es fijada por el asegurador, dando al pagador una ventaja indebida, según la causa.

Twitter: @SusanJMorse
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